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Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse stellen

Liegt eine Pflegebedürftigkeit vor, können Krankenversicherte Leistungen der Pflegekasse beanspruchen. Bei der Antragstellung sind jedoch einige Punkte zu beachten.

Liegt eine Pflegebedürftigkeit vor, können Krankenversicherte Leistungen der Pflegekasse beanspruchen
©lil_foot_ | Pixabay.com


1. Wann sollte der Antrag auf Pflegeleistungen gestellt werden?

2. Wie und wo wird der Antrag auf Pflegeleistungen gestellt?

3. Auf was sollte beim Ausfüllen des Formulars geachtet werden?

4. Wer kann beim Ausfüllen des Formulars unterstützen?

5. Wie viel Zeit benötigt die Pflegekasse für den Bescheid?


Wer im Alltag zunehmend auf Hilfe angewiesen ist, kann einen Antrag auf Pflegeleistungen der Pflegekasse stellen. Nach der ersten Kontaktaufnahme verschickt die Kasse ein Formular, in dem konkrete Angaben zu den beantragten Leistungen gemacht werden. Innerhalb eines Zeitraums von 25 Werktagen erfolgt dann die Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen bzw. der Firma MEDICPROOF und gegebenenfalls die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade.

1. Wann sollte der Antrag auf Pflegeleistungen gestellt werden?

Spätestens wenn auffällt, dass ein Angehöriger im Alltag regelmäßig Unterstützung benötigt, sollten Leistungen der Pflegekasse beantragt werden. Selbst bei einer beginnenden Demenz haben Betroffene bereits Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse.

Im Gegensatz zum alten Begriff der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt die seit 2017 gültige Definition nicht nur Personen mit körperlichen, sondern auch mit kognitiven und psychischen Einschränkungen. Laut §14 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die „gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können." Weiterhin muss die Pflegebedürftigkeit auf Dauer, voraussichtlich aber für mindestens sechs Monate bestehen. Ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und in welchen Pflegegrad der Antragsteller eingruppiert wird, kann beim Prüfverfahren festgestellt werden.

Für den Antrag ist es zunächst nur wichtig, dass der Antragsteller mindestens zwei Jahre innerhalb der letzten zehn Jahre in die gesetzliche oder private Pflegeversicherung eingezahlt hat.

2. Wie und wo wird der Antrag auf Pflegeleistungen gestellt?

Grundsätzlich wird der Antrag auf Leistungen bei Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse der pflegebedürftigen Person gestellt. Die Pflegekasse ist Teil der Krankenkasse, bei der Krankenversicherte automatisch mitversichert sind. Versicherte, die noch keinen Kontakt mit ihrer Pflegekasse hatten, setzen sich zunächst mit ihrer Krankenkasse in Verbindung. Der Antrag wird dann an den entsprechenden Zuständigkeitsbereich der Pflegekasse weitergeleitet.

Der Antrag auf Pflegeleistungen kann formlos telefonisch, per Mail, Fax oder Post gestellt werden. Im Grunde genommen ist hierbei der Satz „Ich stelle einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse" ausreichend. Wichtig ist, dass der Antragsteller den Antrag selbst unterschreibt. Ist dies wegen körperlichen oder geistigen Einschränkungen nicht mehr möglich, sollte die Vollmacht eines Bevollmächtigten oder des gesetzlichen Betreuers beigelegt werden. Sobald der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, versendet die Kasse ein Formular für die Beantragung bestimmter Pflegeleistungen, das zuhause ausgefüllt und an die Pflegekasse zurückgeschickt wird.

TIPP DER REDAKTION:

Stellen Sie den Antrag auf Pflegeleistungen am besten schriftlich per Mail, Fax oder Post und bewahren Sie zuhause eine Kopie auf. Ihr Antrag sollte neben Ihrer Adresse unbedingt auch ein Datum enthalten, mit dem Sie den Zeitpunkt Ihrer Antragstellung nachweisen können. Sie können die Leistungen der Pflegekasse bei Erstantrag zwar nicht rückwirkend erhalten, jedoch meist ab dem Monat, in dem Sie den Antrag stellen. Haben Sie Ihren Antrag zum Beispiel am 20. Oktober gestellt, erhalten Sie bereits Leistungen in vollem Umfang für den Monat Oktober. Alternativ können Sie Ihren Antrag auch persönlich mit dem Hinweis „Bitte an die Pflegekasse weiterleiten" bei Ihrer Krankenkasse abgeben und sich schriftlich eine Kopie quittieren lassen.

3. Auf was sollte beim Antrag auf Pflegeleistungen geachtet werden?

Im Formular bittet die Pflegekasse um zusätzliche Angaben darüber, welche Leistungen beantragt werden. Spätestens jetzt sollten sich Antragsteller und Angehörige über die Organisation der Pflege der betroffenen Person austauschen. Im Vordergrund steht dabei vor allem die Frage, ob die Betreuung des Pflegebedürftigen zuhause durch einen Angehörigen bzw. einen ambulanten Pflegedienst oder stationär in einer Pflegeeinrichtung erfolgt. Entscheidet man sich für die Organisation der häuslichen Pflege, ist es ratsam, das Angebot der Tages- und Nachtpflege zur Entlastung der pflegenden Angehörigen in Betracht zu ziehen.

In Pflegegrad 2 bis 5 umfasst die Hauptleistung entweder Pflegegeld (bei Pflege durch Angehörige) oder Pflegesachleistungen (bei ambulanter Pflege). Alternativ übernimmt die Pflegekasse in allen fünf Pflegegraden anteilige Kosten für vollstationäre Pflege. Daneben können weitere Entlastungsleistungen, Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel, Kurzzeit- und Verhinderungspflege sowie Zuschüsse für Wohnraumanpassungen in Anspruch genommen werden. Der Umfang der beantragten Leistungen kann zu einem späteren Zeitpunkt mithilfe eines Änderungsantrages jederzeit an die individuellen Bedürfnisse des Pflegebedürftigen angepasst werden.

TIPP DER REDAKTION:

Entscheiden Sie sich dafür, Pflegesachleistungen in Anspruch zu nehmen, sollten Sie Kombinationspflege beantragen. Das bedeutet, dass sowohl eine Person zuhause pflegt als auch, dass zusätzlich ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen wird. Nehmen Sie die Pflegesachleistungen nämlich nicht in vollem Umfang wahr, steht Ihnen ein anteiliges Pflegegeld zu. Wenn Sie also zum Beispiel 60 Prozent Pflegesachleistungen nutzen, haben Sie Anspruch auf 40 Prozent des Pflegegeldes. Dies hat den Vorteil, dass Sie nicht für einen Pflegedienst zahlen müssen, wenn Sie ihn gar nicht benötigen (etwa bei einem Krankenhausaufenthalt). Für diesen Zeitraum können Sie jedoch anteilig Pflegegeld erhalten.

Über diese Leistungen hinaus werden im Formular der Pflegekasse auch Daten zur eigenen Person und zu pflegenden Angehörigen angegeben. Befassen sich pflegende Angehörige mehr als zehn Stunden pro Woche mit der Betreuung und Pflege, erhalten sie Beiträge zur Pflegeversicherung.  

HINWEIS DER REDAKTION:

Manchmal wird auch gefragt, wer über den Termin zur Begutachtung des Medizinischen Dienstes der gesetzlichen Krankenkassen (MDK) bzw. der Firma MEDICPROOF der privaten Krankenkassen benachrichtigt werden soll. Lassen Sie sich selbst oder ihren pflegebedürftigen Angehörigen niemals allein begutachten. Tragen Sie an dieser Stelle pflegende Angehörige oder Mitarbeiter eines ambulanten Dienstes ein, die bei der Befragung anwesend sein werden.

4. Wer kann beim Ausfüllen des Antrags auf Pflegeleistungen unterstützen?

Das Ausfüllen des Formulars über spezifische Pflegeleistungen kann kompliziert sein, da die Leistungen und ihre Kombinationsmöglichkeiten oftmals unbekannt sind. Hier helfen Mitarbeiter von ambulanten Diensten, Pflegestützpunkten, Pflegeberatungsstellen und Mitarbeiter der Pflegekasse selbst. Gesetzliche Pflegekassen sind dazu verpflichtet, innerhalb von zwei Wochen nach Antragsstellung einen Ansprechpartner zu nennen. Hierfür kann sich der Antragsteller persönlich vorstellen, sich besuchen lassen oder eine telefonische Beratung beanspruchen. Darüber hinaus unterstützen auch kostenpflichtige Pflegeberater beim Ausfüllen des Antrags auf Pflegeleistungen. Privatversicherte informieren sich auf den Seiten ihrer Krankenkasse über mögliche Ansprechpartner.

5. Wie viel Zeit benötigt die Pflegekasse für den Bescheid?

Die Pflegekasse ist dazu verpflichtet, in einem Zeitraum von 25 Werktagen zu entscheiden, ob jemand pflegebedürftig ist und in welchen Pflegegrad er eingeordnet wird. Innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung muss zunächst ein Mitarbeiter des MDK bzw. der Firma MEDICPROOF die Begutachtung beim Antragsteller zuhause vornehmen. Ist es dem MDK nicht möglich, innerhalb dieses Zeitraums einen Gutachter zu schicken, ist die Pflegekasse verpflichtet, drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu stellen. Der Antragsteller kann dann einen davon wählen.

Bei akuten Fällen muss eine Entscheidung binnen einer Woche fallen. Dies ist möglich, wenn sich die betroffene Person im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung oder im Hospiz aufhält und ihre Anschlussversorgung unklar ist. Außerdem ist die Frist der Pflegekasse verkürzt, wenn der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird oder die (zukünftige) Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.

Hält die Pflegekasse ihre Fristen nicht ein, muss sie dem Antragsteller für jede begonnene Woche nach Verstreichen der Frist unverzüglich 70 Euro zahlen. Dies gilt jedoch nicht, wenn der Antragsteller bereits in Pflegegrad 2 oder höher eingestuft ist und einen erneuten Antrag auf Einordnung in einen Pflegegrad gestellt hat. 

 

Quelle: Redaktion seniorenportal.de

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