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Leistungen der Pflegeversicherung

Bei Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit können Krankenversicherte Leistungen der Pflegekasse beziehen. Nach der Antragstellung erfolgt zunächst eine Begutachtung. Anschließend wird im Pflegegutachten eine Einteilung in einen der fünf Pflegegrade vorgenommen.

Bei Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit können Krankenversicherte Leistungen der Pflegekasse beziehen.
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1. Welche Voraussetzungen müssen gegeben sein, um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten?

1.1. Definition der Pflegebedürftigkeit

1.2. Lebensbereiche zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

2. Wie verläuft die Begutachtung beim Antragsteller?

2.1. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

2.2. Neues Begutachtungsassessment (NBA)

2.3. Pflegetagebuch

2.4. Pflegegutachten

3. Welche Leistungen können je nach Pflegegrad bezogen werden?

4. Können Leistungen der Pflegeversicherung miteinander kombiniert werden?


Wer im Alltag zunehmend auf Unterstützung angewiesen ist, kann Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen. Nach der Begutachtung wird die Einteilung in einen der fünf Pflegegrade vorgenommen. Je nach Pflegegrad können anschließend verschiedene Leistungen unterschiedlicher Höhe bezogen werden.

1. Welche Voraussetzungen müssen gegeben sein, um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten?

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu beziehen, muss generell eine Pflegebedürftigkeit des Antragstellers vorliegen. Nach der Antragstellung bei der zuständigen Pflegekasse prüft ein Gutachter im Neuen Begutachtungsassessment (NBA), ob und inwiefern körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen vorliegen. Bei der Begutachtung werden Fragen aus sechs Lebensbereichen gestellt, um die Pflegebedürftigkeit festzustellen. Abschließend wird ein Pflegegutachten mit der Einteilung in einen Pflegegrad und Handlungsempfehlungen erstellt und der Pflegekasse mitgeteilt.

1.1. Definition der Pflegebedürftigkeit

Voraussetzung für die Einstufung in einen Pflegegrad ist das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig nach Sozialgesetzbuch SGB XI sind Menschen, die körperlich, kognitiv oder psychisch beeinträchtigt sind oder gesundheitlich bedingte Belastungen und Anforderungen nicht selbständig bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss dabei dauerhaft sein, mindestens aber sechs Monate bestehen. Auf Basis eines Punktesystems stellen Gutachter fest, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und in welchen Pflegegrad der Antragssteller eingestuft wird. Das Gutachten ist jedoch lediglich eine Empfehlung für die Pflegeversicherung, da diese letztendlich über Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad entscheidet. Den Antrag auf die Einstufung in einen Pflegegrad muss in der Regel der Antragsteller selbst bei der Pflegekasse einreichen. Ist die pflegebedürftige Person nicht in der Lage, den Antrag selbst zu stellen, kann dies auch eine vertretungsberechtigte Person mit einer entsprechenden Vollmacht übernehmen.

1.2. Lebensbereiche zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Zur Berechnung des Pflegegrades werden bei der Begutachtung Fragen aus sechs Modulen herangezogen, die Auskunft über die Einschränkung im Alltag geben. An der Gesamtpunktzahl haben sie unterschiedliche Anteile. Beispiele der sechs Lebensbereiche können sein:

  • Mobilität
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Bewältigung von mit Krankheit verbundener Probleme
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Der Anteil der Gesamtpunktzahl setzt sich folgendermaßen zusammen: 10 Prozent Mobilität, 15 Prozent  kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 40 Prozent Selbstversorgung, 20 Prozent Bewältigung von Krankheiten und 15 Prozent Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

2. Wie verläuft die Begutachtung beim Antragsteller?

Nach der Antragstellung bei der gesetzlichen Pflegekasse (Verlinkung auf Artikel „Antrag bei der Pflegekasse stellen") prüft ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK, bei gesetzlich Versicherten) oder der Firma MEDICPROOF (bei Privatversicherten), ob und in welchem Umfang ein Pflegegrad vorliegt. Dabei wird mit einem Punktesystem zwischen einem und 100 Punkten gearbeitet: je höher die Punktzahl, desto höher der Pflegegrad. Bei der Begutachtung kommen die oben genannten sechs Lebensbereiche zur Anwendung, die unterschiedliche Bereiche der Einschränkung von Selbständigkeit abdecken.

2.1. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Der MDK ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Seine Aufgabe ist es, dafür zu sorgen, dass Versicherte die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Kriterien und entsprechend ihres persönlichen Bedarfs erhalten. Die Mitarbeiter des MDK sind geschulte Fachkräfte des Gesundheitswesens, darunter Ärztinnen und Ärzte, Pflegefachkräfte, MedizintechnikerInnen und PharmazeutInnen. Zu den Aufgabenbereichen des MDK gehören neben der Pflegebegutachtung die Pflegequalität, Behandlung im Krankenhaus, Patientenschutz, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Pflegeberatung.

2.2. Neues Begutachtungsassessment (NBA)

Zentraler Maßstab der Begutachtung durch den MDK ist der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen und die Frage, inwiefern personelle Unterstützung durch andere erforderlich ist. Dabei werden nicht nur körperliche Einschränkungen, sondern auch kognitive und psychische Beeinträchtigungen berücksichtigt. Die Begutachtung stellt damit den Menschen, seine Ressourcen und Fähigkeiten in den Mittelpunkt.

HINWEIS DER REDAKTION:

Das Gutachten wird meist beim Antragssteller zuhause durchgeführt. Der Gutachter des MDK stellt dabei Fragen aus einem Katalog und hat dafür etwa eine Stunde Zeit. Für die hohe Anzahl der Fragen ist die Dauer der Befragung knapp bemessen. Daher ist es wichtig, dass Sie sich gut vorbereiten. Da sich die Krankenkasse in der Regel an die Empfehlung des Gutachters hält, ist die Begutachtung entscheidend für die Einstufung.

2.3. Pflegetagebuch

Antragsteller sollten sich auf die Befragung durch den Gutachter gründlich vorbereiten. Hilfreich ist beispielsweise ein Pflegetagebuch, in das einige Wochen lang Einschränkungen bei täglichen Pflegehandlungen notiert werden. Bei der Befragung steht die Frage im Mittelpunkt, welche aktuellen Krankheiten und Einschränkungen vorliegen, jedoch nicht, wie fit man früher gewesen ist. Außerdem sollten sich Betroffene vorab Gedanken machen, welche Hilfsmittel benötigt werden (zum Beispiel Rollator, Pflegebett oder Rollstuhl). Das Pflegetagebuch kann dabei nützlich sein, um herauszufinden, welche Hilfsmittel sinnvoll erscheinen.

2.4. Pflegegutachten

Nach der Begutachtung durch den MDK wird das Pflegegutachten erstellt, in dem der MDK der zuständigen Pflegekasse das Ergebnis der Befragung mitteilt. Das Pflegegutachten enthält in der Regel folgende Bestandteile:

  • Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit
  • Anamnese
  • Wohn- und Lebenssituation
  • Versorgungssituation
  • Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen
  • Erhebungsbogen des neuen Begutachtungsassessments zur Bestimmung der Pflegebedürftigkeit
  • Einstufung in den Pflegegrad und Empfehlungen

3. Welche Leistungen können je nach Pflegegrad bezogen werden?

Grundsätzlich können Pflegebedürftige in fünf Pflegegrade eingestuft werden. Bei der Einteilung kommt dabei ein Punktesystem bis 100 Punkte zum Einsatz.

Beim Pflegegrad 1 kann nur der Entlastungsbeitrag in Höhe von 125 Euro pro Monat, ein Zuschuss für Pflegehilfsmittel sowie eine Bezuschussung für Umbauten im häuslichen Umfeld erhalten werden. Diese Leistungen stehen Pflegebedürftigen aller Pflegegrade zu.

Bei der Eingruppierung in den Pflegegrad 2 bis 5 kann entweder Pflegegeld für häusliche Pflege (je nach Pflegegrad zwischen 316 und 901 Euro), Pflegesachleistungen für die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst (zwischen 689 und 1.995 Euro), Zuschüsse für Tages- und Nachtpflege (zwischen 689 und 1.995 Euro) oder für stationäre Pflege (zwischen 770 und 2.005 Euro) bezogen werden. Darüber hinaus haben Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 Anspruch auf Zuschüsse zur Kurzzeit- und Verhinderungspflege in Höhe von jeweils 1.612 Euro.

4. Können Leistungen der Pflegeversicherung miteinander kombiniert werden?

Bei einer Entscheidung für Pflegesachleistungen ist es möglich, Kombinationspflege zu beantragen. Das bedeutet, dass sowohl eine Person zuhause pflegt als auch, dass zusätzlich ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen wird. Wenn die Pflegesachleistungen nicht in vollem Umfang wahrgenommen werden, steht dem Pflegebedürftigen ein anteiliges Pflegegeld zu.

TIPP DER REDAKTION:

Entscheiden Sie sich in jedem Fall für Kombinationspflege, wenn Sie Pflegesachleistungen beziehen möchten. Wenn Sie zum Beispiel nur 60 Prozent Pflegesachleistungen beanspruchen, steht Ihnen 40 Prozent des Pflegegeldes zu. Dies hat den Vorteil, dass Sie nicht für einen Pflegedienst zahlen müssen, wenn Sie ihn gar nicht benötigen (etwa bei einem Krankenhausaufenthalt). Für diesen Zeitraum kann dann jedoch anteilig Pflegegeld erhalten werden.

 

Quelle: Redaktion seniorenportal.de

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