Was Sie über Pflegegrade (1 bis 5) wissen müssen
Pflegebedürftigkeit ist oft mit hohen Kosten verbunden. Durch die Einstufung in einen Pflegegrad können Pflegebedürftige Pflegegeld und Sachleistungen beziehen und Angehörige entlasten. Seit der Umstellung auf Pflegegrade profitieren auch Demenzkranke von den Pflegeleistungen.
1. Welche Pflegegrade gibt es?
2. Wer kann einen Pflegegrad beantragen?
3. Welche Leistungen können je nach Pflegegrad bezogen werden?
4. Wie wird die Einstufung in einen Pflegegrad beantragt?
5. Wie läuft das Prüfverfahren ab?
5.1. Neues Begutachtungsassessment (NBA)
6. Ist der Antrag auf Pflegegrad-Erhöhung möglich?
7. Wie kann Widerspruch eingelegt werden?
Pflegebedürftige Menschen können einen sogenannten Pflegegrad beantragen und entsprechende Leistungen und Vergünstigungen durch die Pflegekasse beziehen. Diese Leistungen sind davon abhängig, in welchen Pflegegrad der Pflegebedürftige eingestuft wurde. Mit der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II (PSG II) zu Jahresbeginn 2017 wurden die ehemaligen Pflegestufen in Pflegegrade umgewandelt. Doch was bedeutet eigentlich Pflegebedürftigkeit und wie laufen das Prüfverfahren und die Einstufung in einen Pflegegrad ab, nachdem dieser beantragt wurde? Mit welchen Leistungen kann je nach Pflegegrad gerechnet werden? Diese und weitere wichtige Informationen rund um die Pflegegrade können hier gefunden werden.
1. Welche Pflegegrade gibt es?
Seit der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II ersetzen die Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5 die ehemaligen Pflegestufen 0 bis 3. Der Pflegegrad gibt dabei jeweils den Grad der Beeinträchtigung der Selbständigkeit an. Während vor der Einführung der Pflegegrade vor allem die körperlichen Einschränkungen der Pflegebedürftigen zur der Einstufung herangezogen wurden, baut diese heute darauf auf, wie selbständig Betroffene ihren Alltag noch meistern können. Insbesondere Demenzkranke, aber auch geistig behinderte und psychisch kranke Menschen können somit im neuen Prüfverfahren berücksichtigt werden.
2. Wer kann einen Pflegegrad beantragen?
Voraussetzung für die Einstufung in einen Pflegegrad ist das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig nach Sozialgesetzbuch SGB XI sind Menschen, die körperlich, kognitiv oder psychisch beeinträchtigt sind oder gesundheitlich bedingte Belastungen und Anforderungen nicht selbständig bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss dabei dauerhaft sein, mindestens aber 6 Monate bestehen. Auf Basis eines Punktesystems stellen Gutachter fest, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und in welchen Pflegegrad der Antragssteller eingestuft wird. Das Gutachten ist jedoch lediglich eine Empfehlung für die Pflegeversicherung, da diese letztendlich über Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad entscheidet. Den Antrag auf die Einstufung in einen Pflegegrad muss i. d. R. der Antragsteller selbst bei der Pflegekasse einreichen. Kann die pflegebedürftige Person den Antrag nicht mehr selbst stellen, kann den Antrag auch eine vertretungsberechtigte Person mit einer entsprechenden Vollmacht einreichen.
3. Welche Leistungen können je nach Pflegegrad bezogen werden?
Je nach Einstufung in einen Pflegegrad können Betroffene und ihre Angehörigen Leistungen wie das Pflegegeld in bestimmter Höhe und weitere Leistungen in Anspruch nehmen.
Pflegegrad 1 (12,5 bis 27 Punkte)
In den Pflegegrad 1 wird eine Person eingestuft, die gering in ihrer Selbständigkeit beeinträchtigt ist. Insbesondere Personen, die körperlich noch weitgehend uneingeschränkt und damit geringfügig hilfsbedürftig sind, können von den Leistungen des Pflegegrades 1 profitieren. Grundsätzlich haben Pflegeversicherte mit Pflegegrad 1 keinen Anspruch auf Pflegegeld bei häuslicher Pflege oder Pflegesachleistungen bei der Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst. Allerdings stehen ihnen Betreuungs- und Entlastungsleistungen zu, die auch für die Grundpflege durch einen ambulanten Pflegedienst verwendet werden können.
Die Ansprüche bei Pflegegrad 1 pro Monat:
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro
- Erstattung für Kosten der Wohnraumanpassung bis zu einer Höhe von 4.000 Euro
- Erstattung von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro
- Für den Hausnotruf: Erstattung von 10,49 Euro einmalig für Anschlusskosten und 18,36 Euro monatlich für den Betrieb
Pflegegrad 2 (27 bis 47,5 Punkte)
Bei Pflegegrad 2 liegt eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit vor. Ab diesem Grad können Pflegegeld oder Pflegesachleistungen bezogen werden. Der Pflegebedürftige kann nach Einstufung folgende Leistungen pro Monat in Anspruch nehmen:
- Bei häuslicher Pflege durch Angehörige: Pflegegeld in Höhe von 316 Euro
- Bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst: Pflegesachleistungen oder Zuschuss zur teilstationären Pflege (Tages- und Nachtpflege) in Höhe von 689 Euro
- Bei vollstationärer Pflege: Zuschuss in Höhe von 770 Euro
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro
- Erstattung für Kosten der Wohnraumanpassung: 4.000 Euro
- Erstattung für Kosten der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege: bis zu 1.612 Euro pro Jahr
- Erstattung von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro
- Für den Hausnotruf: Erstattung von 10,49 Euro einmalig für Anschlusskosten und 18,36 Euro monatlich für den Betrieb
Pflegegrad 3 (47,5 bis 70 Punkte)
Wer schwere Beeinträchtigungen in seiner Selbständigkeit hat, wird in den Pflegegrad 3 eingestuft. Betroffene dieses Pflegegrades haben Anspruch auf folgende Leistungen pro Monat:
- Bei häuslicher Pflege durch Angehörige: Pflegegeld in Höhe von 545 Euro
- Bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst: Pflegesachleistungen oder Zuschuss zur teilstationären Pflege (Tages- und Nachtpflege) in Höhe von 1.298 Euro
- Bei vollstationärer Pflege: Zuschuss in Höhe von 1.262 Euro
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro
- Erstattung für Kosten der Wohnraumanpassung: 4.000 Euro
- Erstattung für Kosten der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege: bis zu 1.612 Euro pro Jahr
- Erstattung von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro
- Für den Hausnotruf: Erstattung von 10,49 Euro einmalig für Anschlusskosten und 18,36 Euro monatlich für den Betrieb
Pflegegrad 4 (70 bis 90 Punkte)
Werden im Prüfverfahren schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit festgestellt, erfolgt die Einstufung in Pflegegrad 4. Dem Versicherten stehen fortab monatlich folgende Leistungen zu:
- Bei häuslicher Pflege durch Angehörige: Pflegegeld in Höhe von 728 Euro
- Bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst: Pflegesachleistungen oder Zuschuss zur teilstationären Pflege (Tages- und Nachtpflege) in Höhe von 1.612 Euro
- Bei vollstationärer Pflege: Zuschuss in Höhe von 1.775 Euro
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro
- Erstattung für Kosten der Wohnraumanpassung: 4.000 Euro
- Erstattung für Kosten der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege: bis zu 1.612 Euro pro Jahr
- Erstattung von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro
- Für den Hausnotruf: Erstattung von 10,49 Euro einmalig für Anschlusskosten und 18,36 Euro monatlich für den Betrieb
Pflegegrad 5 (90 bis 100 Punkte)
Liegt eine schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit vor und stellt der Gutachter zudem besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung fest, wird der Pflegebedürftige in Pflegegrad 5 eingruppiert. Er hat Anspruch auf folgende Leistungen pro Monat:
- Bei häuslicher Pflege durch Angehörige: Pflegegeld in Höhe von 901 Euro
- Bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst: Pflegesachleistungen oder Zuschuss zur teilstationären Pflege (Tages- und Nachtpflege) in Höhe von 1.995 Euro
- Bei vollstationärer Pflege: Zuschuss in Höhe von 1.775 Euro
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro
- Erstattung für Kosten der Wohnraumanpassung: 4.000 Euro
- Erstattung für Kosten der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege: bis zu 1.612 Euro pro Jahr
- Erstattung von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro
- Für den Hausnotruf: Erstattung von 10,49 Euro einmalig für Anschlusskosten und 18,36 Euro monatlich für den Betrieb
TIPP DER REDAKTION:
Entscheiden Sie sich dafür, Pflegesachleistungen in Anspruch zunehmen, sollten Sie Kombinationspflege beantragen. Das bedeutet, dass sowohl eine Person zuhause pflegt als auch dass zusätzlich ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen wird. Nehmen Sie die Pflegesachleistungen nämlich nicht in vollem Umfang wahr, steht Ihnen ein anteiliges Pflegegeld zu. Wenn Sie also zum Beispiel 60 Prozent Pflegesachleistungen beanspruchen, steht Ihnen 40 Prozent des Pflegegeldes zu. Dies hat den Vorteil, dass Sie nicht für einen Pflegedienst zahlen müssen, wenn Sie ihn gar nicht benötigen (etwa bei einem Krankenhausaufenthalt). Für diesen Zeitraum kann dann jedoch anteilig Pflegegeld erhalten werden.
4. Wie wird die Einstufung in einen Pflegegrad beantragt?
Der sogenannte „Antrag auf Pflegeleistungen" (Pflegegeldantrag) wird bei der zuständigen Krankenversicherung gestellt. Die bei Pflegebedürftigkeit zuständige Pflegekasse gehört zur Krankenkasse und ist ab dem Zeitpunkt für die Kosten zuständig, sobald ein Pflegegrad vorliegt. Da zum Zeitpunkt der Antragstellung noch kein Pflegegrad vorliegt, muss der Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Dieser kann entweder formlos schriftlich, telefonisch oder persönlich eingereicht werden. Dabei sollte unbedingt die Versicherungsnummer der pflegebedürftigen Person mitangegeben werden, um Verzögerungen zu vermeiden. Falls der Antrag von einer Vertretungsperson gestellt wird, ist die entsprechende Vollmacht beizulegen. Es besteht auch die Möglichkeit, den Pflegegrad über einen Sozialdienst zu beantragen, zum Beispiel, wenn sich der Pflegebedürftige im Krankenhaus oder in der Reha befindet. Der Vorteil dabei ist, dass gleich alle wichtigen Arztberichte beigelegt werden können.
Nach der Antragstellung schickt die Krankenkasse gegebenenfalls ein Formular, indem der Antragsteller gefragt wird, ob er Pflegegeld, Sachleistungen oder eine Kombination aus beidem in Anspruch nehmen möchte. Außerdem möchte die Krankenkasse wissen, wer die Personen sind, die bei häuslicher Pflege diese übernehmen. Anschließend führt ein Gutachter anhand verschiedener Fragen das Prüfverfahren durch, das meist in der häuslichen Umgebung des Antragstellers stattfindet.
TIPP DER REDAKTION:
Möchten Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, reicht im Grunde genommen bereits ein Anruf bei der Krankenkasse. Besser ist es jedoch, wenn Sie den Antrag schriftlich stellen. Denn wird der Antrag genehmigt, erhalten Sie bereits ab dem Tag der Antragsstellung Pflegeleistungen (also rückwirkend). Belegen können Sie dies am besten mit dem Datum auf dem schriftlichen Antrag.
5. Wie läuft das Prüfverfahren ab?
Nach der Antragstellung prüft ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Pflegekasse (bei gesetzlich Versicherten) oder der Firma MEDICPROOF (bei Privatversicherten), ob und in welchem Umfang ein Pflegegrad vorliegt. Dabei wird mit einem Punktesystem zwischen einem und 100 Punkten gearbeitet: je höher die Punktzahl, desto höher der Pflegegrad. Bei der Begutachtung kommen sechs Module zur Anwendung, die unterschiedliche Bereiche der Einschränkung von Selbständigkeit abdecken.
5.1. Neues Begutachtungsassessment (NBA)
Das Gutachten wird meist beim Antragssteller zuhause durchgeführt. Der Gutachter stellt dabei Fragen aus einem Katalog und hat dafür etwa eine Stunde Zeit. Für die hohe Anzahl der Fragen ist die Dauer der Befragung knapp bemessen, daher ist es wichtig, gut vorbereitet zu sein. Da sich die Krankenkasse i. d. R. an die Empfehlung des Gutachters hält, ist die Begutachtung entscheidend für die Einstufung.
HINWEIS DER REDAKTION:
Bereiten Sie sich auf die Befragung durch den Gutachter gründlich vor. Hilfreich ist beispielsweise ein Pflegetagebuch, in das Sie sich einige Wochen lang Einschränkungen bei täglichen Pflegehandlungen notieren können. Bei der Befragung kann es dann vorgelegt werden. Erzählen Sie dem Gutachter zudem nicht, wie fit Sie früher gewesen sind, sondern gehen Sie konkret auf aktuelle Krankheiten und Einschränkungen ein. Machen Sie sich außerdem vorab Gedanken, welche Hilfsmittel Sie benötigen (zum Beispiel Rollator, Pflegebett oder Rollstuhl).
5.2. Module der Einstufung
Zur Berechnung des Pflegegrades werden bei der Begutachtung Fragen aus sechs Modulen herangezogen, die Auskunft über die Einschränkung im Alltag geben. An der Gesamtpunktzahl haben sie unterschiedliche Anteile. Beispiele der sechs Bereiche können sein:
- Mobilität: Treppensteigen, Fortbewegung innerhalb der Wohnung, Umsetzen in Stuhl und Bett
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: zeitliche und räumliche Orientierung, Gedächtnis, Treffen von Entscheidungen, Verstehen von Informationen, Führen eines Gespräches
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Auffälligkeiten der Motorik, Wahnvorstellungen, Antriebslosigkeit, depressive Verstimmung, Aggression, nächtliche Unruhe, unangemessenes Verhalten
- Selbstversorgung: Körperpflege, Ankleiden, Ernährung, Verrichtung des Stuhlganges
- Bewältigung von mit Krankheit verbundener Probleme: Medikamenteneinnahme, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapiemaßnahmen zuhause
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Tagesablauf, Schlafenszeit, Beschäftigung, sozialer Interaktion, Pflege von Kontakten
Der Anteil der Gesamtpunktzahl setzt sich folgendermaßen zusammen: 10% Mobilität, 15% kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 40% Selbstversorgung, 20% Bewältigung von Krankheiten und 15% Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
6. Ist der Antrag auf Pflegegrad-Erhöhung möglich?
Entspricht der aktuelle Pflegegrad nicht mehr der Selbständigkeit des Pflegebedürftigen und sind mehr Pflegemaßnahmen notwendig, kann ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden. Hierzu kann ein formloser schriftlicher Antrag bei der Pflegekasse eingereicht werden. Anschließend erhält der Antragsteller eventuell ein erneutes Formular und noch einmal einen Besuch durch einen Gutachter, der den Pflegeanspruch erneut prüft und festlegt.
Anzeige
7. Wie kann Widerspruch eingelegt werden?
Wurde der Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt oder wurde der Pflegebedürftige nach eigener Meinung bzw. der Meinung der Angehörigen zu niedrig eingestuft, können Betroffene Widerspruch einlegen. Da dies innerhalb von vier Wochen nach Ablehnung bzw. Einstufungsbescheid des Pflegegrades geschehen muss, ist es wichtig, schnell zu reagieren. Zunächst sollte das beiliegende Gutachten geprüft werden: Wurde eventuell ein Sachverhalt nicht richtig erfasst? Hilfreich ist dabei der Rat eines ambulanten Pflegedienstes, der die Entscheidung des Gutachters besser einschätzen kann. Ist die Entscheidung auf Widerspruch gefallen, sollte der Antragssteller oder eine vertretende Person den Widerspruch schriftlich bei der Pflegekasse einreichen. Lagen eventuelle Arztberichte, Atteste oder Entlassungsberichte zum Zeitpunkt der ersten Begutachtung noch nicht vor, sollten diese angefordert werden, damit die Einstufung bei einer zweiten Begutachtung durchgesetzt werden kann.
HINWEIS DER REDAKTION:
Senden Sie den Brief mit Ihrem Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein an die Pflegekasse oder geben Sie ihn persönlich ab und lassen Sie sich eine Quittung über die Abgabe geben. Somit kann sichergestellt werden, dass der Widerspruch rechtzeitig eingereicht wurde.
Weitere Informationen
(Quelle: Anwaltsbüro Mann-Groß)
Fundamentaler Wandel in der Pflegeversicherung
Überleitung bestehender Pflegestufen in Pflegegrade und Besitzstandsschutz ab 1. Januar 2017
Beratungs-und Leistungsansprüche in der sozialen Pflegeversicherung Pflegegrad 1 ab 1. Januar 2017
Leistungen der Pflegeversicherung für Pflegepersonen ab 1. Januar 2017
Leistungsansprüche in der sozialen Pflegeversicherung Pflegegrad 2-5 ab 1 Januar 2017
Anzeigensonderveröffentlichungen
Hier finden Sie eine Übersicht über die wichtigsten Maßnahmen im Pflegefall eines Angehörigen. 
Unterstützungsangebote & Arbeitsmodelle für pflegende Angehörige 
Verschiedene Wohnformen ermöglichen es Pflegebedürftigen, die für sie passende Wohn- und Lebenssituation zu finden.