Ratgeber:
Pflegeleistungen der Versicherung

Wer im Alltag zunehmend auf Unterstützung angewiesen ist, kann Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen. Hierzu ist eine Einordnung in einen der fünf Pflegegrade Voraussetzungen. Je nach Pflegegrad können Pflegebedürftige und deren Angehörige erhalten verschiedene Leistungen in unterschiedlicher Höhe.

Voraussetzung für den Erhalt von Pflegeleistungen ist eine vorhandene Pflegebedürftigkeit der antragsstellenden Person. Nach der Antragstellung bei der zuständigen Pflegekasse prüfen Spezialisten im Rahmen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA), ob und inwiefern körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen vorliegen. Bei der Begutachtung wird die pflegebedürftige Person zu ihren Einschränkungen befragt. Das Gespräch orientiert sich an sechs Themen- und Lebensbereichen. Abschließend erstellen die Experten für die Pflegekasse ein Pflegegutachten und erläutern darin eine Handlungsempfehlung mit dem damit verbundenen Pflegegrad.

Definition der Pflegebedürftigkeit

Voraussetzung für die Einstufung in einen Pflegegrad ist das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig nach Sozialgesetzbuch SGB XI sind Menschen, die körperlich, kognitiv oder psychisch beeinträchtigt sind oder gesundheitlich bedingte Belastungen und Anforderungen nicht selbständig bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss dabei dauerhaft sein, mindestens aber sechs Monate bestehen.

Auf Basis eines Punktesystems stellt ein Gutachten fest, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und in welchen Pflegegrad die antragsstellende Person eingestuft wird. Das Gutachten ist jedoch lediglich eine Empfehlung für die Pflegeversicherung. Diese entscheidet letztendlich über die Pflegebedürftigkeit und die Einordnung in den jeweiligen Pflegegrad.

Den Antrag auf die Einstufung in einen Pflegegrad und die damit verbundenen Pflegeleistungen müssen in der Regel von der Person, die den Antrag gestellt hat, bei der Pflegekasse eingereicht werden. Ist die pflegebedürftige Person jedoch nicht in der Lage, den Antrag selbst zu stellen, kann dies auch eine vertretungsberechtigte Person mit einer entsprechenden Vollmacht übernehmen.

Lebensbereiche zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Zur Berechnung des Pflegegrades orientieren sich die Gutachter an Fragen aus sechs Modulen, die Auskunft über die Einschränkung im Alltag geben. 

Folgende Themen- und Lebensbereiche werden im Pflegegutachten besprochen:

• Mobilität
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
• Selbstversorgung
• Bewältigung von mit Krankheit verbundener Probleme
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Der Anteil der Gesamtpunktzahl setzt sich folgendermaßen zusammen:

• 10 Prozent Mobilität
• 15 Prozent  kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
• 40 Prozent Selbstversorgung
• 20 Prozent Bewältigung von Krankheiten
• 15 Prozent Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Nach der Antragstellung bei der gesetzlichen Pflegekasse prüfen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK, bei gesetzlich Versicherten) oder der Firma MEDICPROOF (bei Privatversicherten), ob und in welchem Umfang ein Pflegegrad vorliegt.

Hierzu dient ein Punktesystem: Je höher die Punktzahl, desto höher der Pflegegrad. Bei der Begutachtung kommen die oben genannten sechs Lebensbereiche zur Anwendung, die unterschiedliche Bereiche der Einschränkung von Selbständigkeit abdecken. Insgesamt können Pflegebedürftige bis zu 100 Punkte erreichen. 

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Der MDK ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Seine Aufgabe ist es dafür zu sorgen, dass Versicherte die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Kriterien und entsprechend ihres persönlichen Bedarfs erhalten.

Die Mitarbeiter des MDK sind geschulte Fachkräfte des Gesundheitswesens, darunter Ärztinnen und Ärzte, Pflegefachkräfte, Medizintechniker*innen und Pharmazeut*innen. Zu den Aufgabenbereichen des MDK gehören neben der Pflegebegutachtung die Pflegequalität, Behandlung im Krankenhaus, Patientenschutz, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Pflegeberatung.

Neues Begutachtungsassessment (NBA)

Zentraler Maßstab der Begutachtung durch den MDK ist der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen und die Frage, inwiefern personelle Unterstützung durch andere erforderlich ist. Dabei werden nicht nur körperliche Einschränkungen, sondern auch kognitive und psychische Beeinträchtigungen berücksichtigt. Die Begutachtung stellt damit den Menschen, seine Ressourcen und Fähigkeiten in den Mittelpunkt.

Pflegetagebuch

Wie bereits beschrieben ist es ratsam, sich auf das Gutachten gründlich vorzubereiten. Hilfreich ist beispielsweise ein Pflegetagebuch, in das Pflegebdürftige und deren Angehörige einige Wochen lang Einschränkungen bei täglichen Pflegehandlungen und den damit verbundenen Unterstützungsbedarf notieren.

Außerdem sollten sich Betroffene vorab Gedanken machen, welche Hilfsmittel den Alltag erleichtern können. In Frage kommen beispielsweise ein Rollator, ein Pflegebett oder ein Rollstuhl. Das Pflegetagebuch kann Aufschluss darüber geben, welche Hilfsmittel sinnvoll erscheinen.

Pflegegutachten

Nach der Begutachtung durch den MDK wird das Pflegegutachten erstellt, in dem der MDK der zuständigen Pflegekasse das Ergebnis der Befragung mitteilt. Das Pflegegutachten enthält in der Regel folgende Bestandteile:

• Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit
• Anamnese
• Wohn- und Lebenssituation
• Versorgungssituation
• Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen
• Erhebungsbogen des neuen Begutachtungsassessments zur Bestimmung der Pflegebedürftigkeit
• Einstufung in den Pflegegrad und Empfehlungen

Grundsätzlich können Pflegebedürftige in fünf Pflegegrade eingestuft werden. Bei der Einteilung kommt ein Punktesystem bis 100 Punkte zum Einsatz.

Mit Pflegegrad 1 können Betroffene den Entlastungsbetrag in Höhe von 131 Euro pro Monat, zuzahlungsfreie Pflegehilfsmittel zum Verbrauch sowie Zuschüsse für weitere Hilfsmittel und eine Förderungen für Umbauten im häuslichen Umfeld erhalten. All diese aufgezählten Leistungen stehen Pflegebedürftigen aller Pflegegrade zu.

Bei der Eingruppierung in den Pflegegrad 2 bis 5 können Betroffene verschiedene Leistungen in Anspruch nehmen:

• Pflegegeld für häusliche Pflege: je nach Pflegegrad zwischen zwischen 347 und 989 Euro 
  oder Pflegesachleistungen für die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst (zwischen 796 und 2.299 Euro)
• Zuschüsse für Tages- und Nachtpflege
• Zuschüsse für die stationäre Pflege
• Zuschüsse zur Kurzzeitpflege & Verhinderungspflege

Zuschuss für Umzugskosten

Müssen Betroffene in Folge einer Pflegebedürftigkeit ihren bisherigen Wohnraum verlassen, beteiligt sich die Pflegekasse im Rahmen der "Wohnumfeldverbessernden Maßnahmen" an den Umzugskosten mit einem Zuschuss in Höhe von bis zu 4.180 Euro. Für den Zuschuss kommen all jene Umzüge in Frage, die das Ziel verfolgen, so lange wie möglich selbstständig zu wohnen. Hierzu zählen ambulante Wohnformen, wie z.B. Betreutes Wohnen, Wohngruppen, altersgerechte oder barrierefreie Wohnungen. Umzüge in eine vollstationäre Einrichtung werden nicht berücksichtigt. 

Um den Zuschuss zu erhalten, ist es empfehlenswert, telefonisch Kontakt mit der Kranken- bzw. Pflegekasse aufzunehmen, um erste Fragen zu klären und einen entsprechenden Antrag zu erhalten. In diesem Antrag gilt es zu erläutern, warum ein bevorstehender Umzug die Lebensqualität des Pflegebedürftigen erleichtert oder im Idealfall sogar verbessert. 

Um die Wahrscheinlichkeit für eine Bewilligung zu erhöhen, ist es hilfreich, im Vorfeld Bestätigungen bzw. Empfehlungen von Ärzten und Pflegekräften einzuholen.

Wer zuhause betreut wird und Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen möchte, kann die Kombinationspflege beantragen: Das bedeutet, dass eine angehörige Person die Betreuung übernimmt und dabei Unterstützung von einem ambulanten Pflegedienst erhält. Wenn die Pflegesachleistungen nicht in vollem Umfang für die Leistungen des ambulanten Pflegedienstes ausgeschöpft werden, steht dem Pflegebedürftigen ein anteiliges Pflegegeld zu.

zuletzt aktualisiert: 01/2025