Pflegegrad abgelehnt – was jetzt?
So legen Sie richtig Widerspruch ein

Wird der Pflegegrad abgelehnt, hat die Pflegekasse entschieden, dass der beantragte Pflegegrad nach dem vorliegenden Gutachten nicht bewilligt wird. Für Betroffene heißt das erst einmal: Die beantragten Leistungen werden so nicht gewährt.

Damit muss man sich aber nicht abfinden. Ein Widerspruch ist dann sinnvoll, wenn der Hilfebedarf im Bescheid nicht passend abgebildet ist. Das gilt auch dann, wenn zwar ein Pflegegrad bewilligt wurde, aber ein deutlich zu niedriger.

Den Pflegegrad legt die Pflegekasse fest. Sie stützt sich dabei auf das Gutachten des Medizinischen Dienstes. Der Medizinische Dienst begutachtet die pflegebedürftige Person und gibt eine Empfehlung ab, die eigentliche Entscheidung trifft aber die Pflegekasse.

Der Widerspruch geht an die Pflegekasse, weil sie den Bescheid erlässt. Inhaltlich lohnt sich der Blick vor allem ins Gutachten, weil dort meist erläutert wird, warum der Pflegegrad abgelehnt wurde.

Pflegegrad abgelehnt – was Sie jetzt Schritt für Schritt tun sollten

Schritt 1: Bescheid genau lesen und Frist notieren

Schauen Sie sich zuerst den Bescheid der Pflegekasse genau an. Was wurde abgelehnt, welches Datum steht auf dem Schreiben und gibt es einen Hinweis auf den Widerspruch? Von diesen drei Punkten hängt ab, wie viel Zeit Sie jetzt haben.

Für den Widerspruch gilt normalerweise ein Monat ab Zugang des Bescheids. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung, haben Sie ein Jahr Zeit.

Schritt 2: Gutachten prüfen oder anfordern

Als Nächstes brauchen Sie das Gutachten des Medizinischen Dienstes. Darauf stützt die Pflegekasse ihre Entscheidung. Fordern Sie das Gutachten an, wenn es dem Bescheid nicht beiliegt. Ohne dieses Dokument bleibt unklar, warum der beantragte Pflegegrad nicht bewilligt wurde.

Lesen Sie das Gutachten in Ruhe durch. Achten Sie darauf, welche Einschränkungen beschrieben sind, was nur kurz erwähnt wird und was gar nicht vorkommt. An diesen Stellen setzt der Widerspruch gegen den Pflegegrad später an.

Schritt 3: Fristwahrend Widerspruch einlegen

Legen Sie den Widerspruch fristwahrend ein. Dafür reicht ein kurzes Schreiben an die Pflegekasse, in dem Sie mitteilen, dass Sie mit dem Bescheid nicht einverstanden sind und Widerspruch einlegen.

Die Begründung können Sie später nachreichen. Viele verlieren an dieser Stelle unnötig Zeit, weil sie den Widerspruch sofort komplett ausformulieren wollen.

Schritt 4: Den Hilfebedarf im Alltag konkret festhalten

Nach dem fristwahrenden Widerspruch sollten Sie den Alltag der betroffenen Person so konkret wie möglich festhalten. Schreiben Sie auf, wobei Hilfe gebraucht wird, was nicht mehr allein gelingt und wo regelmäßig Unterstützung nötig ist.

Hilfreich sind klare Beispiele aus dem Alltag: Hilfe beim Waschen, Probleme beim Anziehen, Unsicherheit beim Gehen, Orientierungsschwierigkeiten, Vergesslichkeit oder Unterstützung in der Nacht.

Schritt 5: Unterlagen für die Begründung zusammentragen

Für die Begründung des Widerspruchs sollten Sie alle Unterlagen sammeln, die den Hilfebedarf nachvollziehbar machen. Dazu gehören Arztberichte, Atteste, Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus oder der Reha, ein Medikamentenplan und, wenn vorhanden, Unterlagen von Therapeuten oder Pflegediensten.

Aus den Unterlagen muss erkennbar sein, wie sich die gesundheitlichen Probleme im Alltag auswirken. Eine Diagnose allein reicht nicht aus.

Schritt 6: Auf eine neue Begutachtung vorbereitet sein

Im Widerspruchsverfahren wird die Situation noch einmal geprüft. Das kann nach Aktenlage passieren oder durch einen neuen Besuch. Stellen Sie sich deshalb darauf ein, dass es zu einer weiteren Begutachtung kommen kann. Für diesen Termin sollten alle Unterlagen bereitliegen.

Welche Gründe führen häufig dazu, dass ein Pflegegrad abgelehnt wird?

Häufige Gründe für eine Ablehnung sind:

• Der Hilfebedarf wurde bei der Begutachtung nicht vollständig sichtbar. Viele Betroffene reißen sich beim Termin zusammen, wollen nicht hilflos wirken oder schildern nur einen Teil ihrer Probleme.

• Wichtige Einschränkungen wurden zu knapp beschrieben. Das betrifft zum Beispiel Unterstützung bei der Körperpflege, beim Anziehen, bei der Mobilität oder bei der Medikamenteneinnahme. 

• Kognitive Probleme wurden unterschätzt. Schwierigkeiten mit Orientierung, Gedächtnis oder dem Verstehen von Alltagssituationen fließen nicht immer ausreichend ein. 

• Psychische oder Verhaltensauffälligkeiten wurden nicht stark genug gewertet. Unruhe, Ängste, Rückzug oder auffälliges Verhalten wirken sich stärker aus, als es im Gutachten später erscheint. 

• Unterlagen haben gefehlt. Wenn Arztberichte, Entlassungsberichte oder andere Nachweise nicht vorlagen, fehlt oft ein wichtiger Teil des Gesamtbilds.

Wie begründet man einen Widerspruch gegen die Ablehnung richtig?

Ein Widerspruch sollte konkret sein. Schreiben Sie, was im Gutachten nicht stimmt, was fehlt und an welchen Stellen der Alltag anders aussieht, als dort beschrieben.

Am besten funktioniert das mit konkreten Beispielen: „Die betroffene Person braucht morgens Hilfe beim Waschen, Anziehen und bei der Medikamenteneinnahme. Nachts ist regelmäßig Unterstützung beim Toilettengang nötig.“

Welche Unterlagen helfen beim Widerspruch?

Hilfreich sind alle Unterlagen, die den tatsächlichen Unterstützungsbedarf belegen. Dazu gehören Arztberichte, Atteste, Krankenhaus- oder Reha-Entlassungsberichte, ein Medikamentenplan, Berichte von Therapeuten und, wenn vorhanden, Unterlagen eines Pflegedienstes.

Aus den Unterlagen muss hervorgehen, dass Mobilität, Selbstversorgung, Orientierung oder der Tagesablauf eingeschränkt sind.

Welche Rolle spielt ein Pflegetagebuch beim Widerspruch?

Ein Pflegetagebuch kann den Widerspruch gegen den Pflegegrad deutlich stützen. Es zeigt, wann Hilfe nötig ist, wie oft sie gebraucht wird und in welchen Situationen sie anfällt. Das lässt sich mit einem einzelnen Begutachtungstermin nicht vollständig erfassen.

Muss bei einem Widerspruch erneut begutachtet werden?

Im Widerspruchsverfahren wird die Situation häufig einmal geprüft. Das kann nach Aktenlage passieren oder durch eine neue Begutachtung mit Hausbesuch. Eine weitere Prüfung ist also nichts Ungewöhnliches.

Wie läuft das Widerspruchsverfahren bei der Pflegekasse ab?

Nach dem Widerspruch prüft die Pflegekasse den Fall noch einmal. Häufig wird das vorhandene Gutachten erneut bewertet oder eine weitere Begutachtung veranlasst. Danach ändert die Kasse ihre Entscheidung oder sie bleibt bei der Ablehnung.

Sie erhalten einen neuen Bescheid, wenn die Entscheidung geändert wird. Bleibt die Pflegekasse bei ihrer Einschätzung, kommt ein Widerspruchsbescheid. Damit ist das Verfahren bei der Kasse beendet.

Wie hoch sind die Erfolgsaussichten bei einem Widerspruch?

Die Erfolgsaussichten hängen stark davon ab, wie gut der Widerspruch begründet ist. Die Chancen steigen, wenn im Gutachten erkennbare Lücken sind. Zum Beispiel dann, wenn Hilfebedarf kaum beschrieben wurde, wichtige Diagnosen fehlen oder Einschränkungen bei Orientierung, Gedächtnis oder Verhalten zu schwach bewertet wurden.

Was tun, wenn der Widerspruch ebenfalls abgelehnt wird?

Wird auch der Widerspruch abgelehnt, können Sie gegen den Widerspruchsbescheid Klage beim Sozialgericht erheben. Dafür gilt wieder eine Frist von einem Monat ab Zugang des Bescheids.

Dann sollten Sie den Bescheid prüfen, die Frist notieren und alle Unterlagen geordnet bereithalten. Viele holen sich an dieser Stelle Unterstützung bei einer Beratungsstelle oder einem Anwalt.

Wie funktioniert die Klage vor dem Sozialgericht?

Die Klage kann schriftlich beim Sozialgericht eingereicht werden. Sie kann auch bei der Geschäftsstelle aufgenommen werden. Dort wird das Anliegen protokolliert. Für die Klage müssen Sie den angefochtenen Bescheid und den Widerspruchsbescheid beigefügen.

Im Klageverfahren können Unterlagen und Begründungen später noch nachgereicht werden. Zuerst zählt, dass die Klage fristgerecht eingeht.

Welche Kosten entstehen bei Widerspruch und Klage?

Der Widerspruch bei der Pflegekasse kostet nichts. Auch vor dem Sozialgericht fallen in den meisten Fällen keine Gerichtskosten an.

Kosten können entstehen, wenn Sie einen Anwalt beauftragen. Ob das nötig ist, hängt vom Fall ab. In manchen Fällen können Sie auch Prozesskostenhilfe beantragen.

Diese Fehler sollten Sie beim Widerspruch vermeiden

• Die Frist verstreichen lassen: Das ist der folgenreichste Fehler. Deshalb zuerst den fristwahrenden Widerspruch abschicken und danach in Ruhe begründen.

• Das Gutachten nicht lesen: Ohne das Gutachten fehlt die Grundlage. Erst darin ist erkennbar, warum der Pflegegrad abgelehnt wurde.

• Zu allgemein begründen: Sätze wie „Der Bescheid ist falsch“ helfen nicht weiter. Führen Sie konkrete Beispiele auf.

• Probleme herunterspielen: Für die Beurteilung zählt der tatsächliche Unterstützungsbedarf.

• Unterlagen zu spät zusammensuchen: Arztberichte, Atteste und ein Pflegetagebuch helfen nur, wenn sie rechtzeitig vorliegen.

Warum sich ein Widerspruch gegen die Ablehnung lohnen kann

Prüfen Sie den Bescheid genau, wenn der Pflegegrad abgelehnt wurde. Nicht selten entspricht das Gutachten nicht den tatsächlichen Gegebenheiten. Dann können Sie Widerspruch einlegen.

Dabei sind die wichtigsten Schritte: Frist notieren, Gutachten prüfen, Hilfebedarf konkret beschreiben und Unterlagen beilegen. Sollte der Pflegegrad erneut abgelehnt werden, können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen.