Der Pflegegrad – Voraussetzung für Leistungen der Pflegekasse

Pflegebedürftige Personen sind häufig auf die Hilfe anderer angewiesen und dies kostet nicht nur Zeit, sondern führt zu teils erheblichen Ausgaben. Finanzielle Hilfe erhalten Pflegebedürftige sowie deren pflegende Angehörige und Bekannte durch die Pflegekasse. Die Voraussetzung für die Unterstützung der Pflegekasse ist jedoch ein anerkannter Pflegegrad des Betroffenen. Doch wie erhält ein Pflegebedürftiger einen Pflegegrad und welche Leistungen stehen ihm zu?

Was ist ein Pflegegrad?

Bis Ende 2016 wurde die Art und Schwere der Beeinträchtigung durch die sogenannten Pflegestufen dokumentiert. Diese Pflegestufen 0 bis 3 wurden im Rahmen der Pflegereform 2016/2017 zum 01.01.2017 durch fünf Pflegegrade ersetzt. Sie dienen der Erfassung von Art und Schwere der Beeinträchtigung, unabhängig davon, ob diese psychisch, körperlich oder geistig bedingt ist.

Im Rahmen der Pflegereform wurde der Begriff der Pflegebedürftigkeit neu definiert, wodurch seitdem auch Menschen mit psychischen Erkrankungen, bspw. mit einer Demenz, die gleichen Leistungen erhalten wie körperlich pflegebedürftige Menschen.

Wie wird ein Pflegegrad ermittelt?

Die Ermittlung des Pflegegrades erfolgt gemäß dem neuen Prüfverfahren "Neues Begutachtungsassessment" (NBA) durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Um einen Pflegegrad zu erhalten, muss daher zunächst der Bedarf bei der Pflegekasse gemeldet und ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt werden.

Die Pflegekasse befindet sich bei der Krankenkasse des jeweils Versicherten. Der Antrag muss nicht zwingend durch den Pflegebedürftigen erfolgen, sondern kann auch von einem Angehörigen, Bekannten oder Freund mit einer Vollmacht gestellt werden. Die Pflegekasse hat bei der

Antragsstellung auf einen Pflegegrad gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfristen von 25 Arbeitstagen einzuhalten. Das bedeutet, dass die Pflegekasse nach Antragseingang innerhalb von 5 Wochen darüber entscheiden muss, ob und falls ja, welchen Pflegegrad der Versicherte erhält.

Nach der Antragsstellung beauftragt die Pflegekasse den MDK mit der Begutachtung und Feststellung einer Pflegebedürftigkeit. Dieser setzt sich mit dem Antragssteller oder der jeweils bevollmächtigten Pflegeperson in Verbindung, um einen Termin zur Begutachtung in der Wohnung oder Pflegeeinrichtung zu vereinbaren. Wichtig: Der Gutachter kommt ausschließlich nach vorheriger Terminvereinbarung – unangekündigte Besuche des MDK gibt es nicht!

Unser Tipp: Achten Sie bei dem Termin darauf, dass ein Angehöriger oder Pflegender anwesend ist. So können Fragen des Gutachters gemeinsam beantwortet und der Eindruck des MDK ergänzt werden.

Um einschätzen zu können, wie selbstständig der Versicherte noch ist oder wie hoch der Pflegeaufwand ist, wird zur Einstufung in einen Pflegegrad das seit Januar 2017 geltende Neue Prüfungsverfahren angewandt. Unabhängig davon, ob eine geistige oder körperliche Beeinträchtigung besteht, soll anhand von 6 Modulen die Pflegebedürftigkeit ermittelt werden. Fragen, wie zum Beispiel "Wobei benötigt der Betroffene Hilfe?" oder "Wie selbstständig kann der Alltag bewältigt werden?", sollen im Rahmen der Begutachtung beantwortet werden. Die Begutachtung durch den MDK-Gutachter dauert in der Regel zwischen 30 und 90 Minuten.

Welche Lebensbereiche werden bei der Feststellung des Pflegegrades betrachtet?

Es werden sechs Lebensbereiche durch einen Gutachter betrachtet. Diese sind in sogenannte Module eingeteilt. Der Gutachter vergibt für jedes Modul Punkte, die in der Regel zwischen 0 (Antragsteller kann die Aktivität ohne die Hilfe einer anderen Person durchführen) und 3 (Antragsteller kann die Tätigkeit nicht durchführen) liegen. Die Gewichtung der Module ist unterschiedlich.

Aus der Summe aller Punkte ermittelt sich dann die Einstufung in den jeweiligen Pflegegrad. Je höher die ermittelte Punktzahl, desto unselbstständig und pflegebedürftig ist die jeweilige Person. Folgende Module mit der jeweiligen Gewichtung werden bei der Begutachtung bewertet.

Welche Pflegegrade gibt es?

Seit Januar 2017 werden die Pflegegrade durch das neue Prüfverfahren NBA ("Neues Begutachtungsassessment") festgestellt. Durch die persönliche Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen soll anhand eines Fragenkatalogs der Grad der Selbstständigkeit des Antragstellers ermittelt werden. Im Rahmen dieses Prüfverfahrens wird mit Hilfe eines Punktesystem die Selbständigkeit ermittelt.

Es gilt: Je mehr Punkte, desto höher ist der Pflegegrad. In Abhängigkeit des Pflegegrads erhält der Antragsteller dann entsprechende Pflege- sowie Betreuungsleistungen durch die jeweils zuständige Pflegekasse.

Seit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) werden seit Januar 2017 insgesamt 5 Pflegegrade unterschieden:

• Pflegegrad 1 I 12,5 bis unter 27 Punkte I Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 2 I 27 bis unter 47,5 Punkte I Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 3 I 47,5 bis unter 70 Punkte I Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 4 I 70 bis unter 90 Punkte I Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 5 I 90 bis 100 Punkte I Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen
• Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Welche Ansprüche bestehen bei welchem Pflegegrad?

Welche Leistungen ein Versicherter aus der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen kann, ist abhängig von dem jeweiligen Pflegegrad. Der Anspruch auf zuzahlungsfreie Pflegehilfsmittel im Wert von 40 Euro monatlich, die Sie bei meinPflegeset individuell und nach Hause geliefert bekommen, besteht bereits ab Pflegegrad 1. Ebenfalls haben Pflegebedürftige ab Pflegegrad 1 einen Anspruch auf den Entlastungsbetrag in Höhe von monatlich 125 Euro.

Andere Pflegeleistungen, wie etwa die Pflegesachleistungen oder das Pflegegeld, steigen mit zunehmendem Pflegegrad.

Pflegeleistungen nach Pflegegraden im Überblick:

Um Leistungsansprüche geltend machen zu können, muss der Versicherte Beiträge zur Pflegeversicherung gezahlt haben. Hierbei gilt: Der Antragsteller muss vor der Antragstellung in den vergangenen 10 Jahren mindestens zwei Jahre in die Pflegekasse eingezahlt haben oder in diesem Zeitraum familienversichert gewesen sein.

Bei häuslicher Pflege haben Sie Anspruch auf zuzahlungsfreie Pflegehilfsmittel. Mit meinPflegeset können Sie sich die Pflegehilfsmittel individuell nach Ihren Bedürfnissen zusammenstellen.

 

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